职工基本医疗保险门诊共济保障

政策问答

一、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障机制?文件依据是什么?

答:1.是为进一步健全互助共济，责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题而出台的医保保障政策。

2.文件依据有:《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021)14 号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022)12 号)、《郴州市人民政府办公室关于印发郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》(郴政办发(2022〕26号)。

二 、职工基本医疗保险门诊共济保障机制适用人群是哪些?

答:本实施细则适用于全省职工医保参保人员。

三、职工基本医疗保险门诊共济保障机制保障范围是哪些?

答:在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保政策规定范围内的医疗费用。

四、具体补偿标准是怎样?

答:1.起付标准和报销比例：参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元

2.报账限额：在职职工1500元/人，退休人员2000元/人。

五、哪些医疗费用可以纳入职工医保普通门诊统筹待遇?

答:1.定点医疗机构提供的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务，包括:药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用;

2.其他符合基本医疗保险规定纳入支付范围的费用。

六、哪些医疗费用不能纳入职工医保普通门诊统筹待遇?

答:下列门诊费用不纳入职工医保门诊统筹支付范围:

1.停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用;

2.住院期间发生的普通门诊费用:

3.享受门诊慢特病期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用;

4.非定点医疗机构发生的门诊费用;

5.非本人发生的门诊统筹费用;

6.其他不符合基本医疗保险规定的医疗费用。

七、职工个人账户有什么变动?

答:职工个人账户继续保留，但是计入时间及计入标准有变化：1.计入时间：参保单位和个人正常缴费，从缴费当月起计入个人账户；2.计入标准：在职职工:本人参保缴费基数的2%起计入；退休人员:个人账户由统筹基金按定额划入(75元/月) 。

八、职工个人账户里面的资金可否给家人使用?

答:可以用于职工的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，以及在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，还可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

苏仙区医保局职工医保门诊共济政策咨询电话：0735-2897199

2023年2月